【第52回社労士試験】ふりかえり(16)_<選>健保「高額療養費」
原則、医療費の3割負担で診療が受けられる。
ただ、保険診療の範囲内であっても負担金が高額に！
自己負担の限度額を設定して、
一部負担金がその額を超えたら分の額を高額療養費をして支給。
１．高額療養費と高額療養費算定基準額
高額療養費算定基準額を求めてから、高額療養費を導く問題が出題された。
以下、出題問題からの抜粋。
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50歳で標準報酬月額が41万円の被保険者が１つの病院において同一月内に入院し治療を受けたとき、医薬品などの評価療養*1に係る特別料金が10万円、室料などの選定療法*2に係る特別料金が20万円、保険診療に要した費用が70万円であった。この場合、保険診療における一部負担金相当額は21万円となり、当該被保険者の高額療養費算定基準額の算定式は「80,100円＋(療養に要した費用－267，000円)×１％」であるので、高額療養費は[ C ]となる。
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高額療養費は、高額療養費算定基準額より超えた一部負担金を支給するもの。
つまりは以下のイメージ（出ました、ついに手書きの絵！）。
- ①高額療養費＝②一部負担金の額－③高額療養費算定基準額*3
では、問題文から。
②の一部負担金は、「保険診療における一部負担金相当額は21万円」のこと。
よって、②は21万円。
③の高額療養費算定基準額の算定式に当てはめるために必要なものとして、「療養に要した費用」は以下の合計額、ではない！
- 医薬品などの評価療養に係る特別料金：10万円
- 室料などの選定療法に係る特別料金：20万円
- 保険診療に要した費用：70万円
保険診療の費用の合計額のことなので、3つ目のポチのみ。
自費負担となる評価療養と選定療法は含めてはならない。*4
よって、③は70万円。
よって、算定式に上記70万円を代入して、③は84,430円。*5
よってよって、②から③を引いた額が①の高額療養費になるので、
空欄Cの正解は、③125,570円。
２．高額療養費算定基準額の算定式
今回の出題では問題文中に算定式の記載があった（私は助かった）。
算定式は１つだけでなく、被保険者の所得区分（標準報酬月額）で異なる。
前述の問題文中の算定式の所得区分は、以下のとおり。
- 標準報酬月額：20万円以上53万円未満
他の所得区分の算定式はこの記事内では記載しません。
確認されたい方は、以下のサイトを参考にしてください。
３．まとめ
ぶっちゃけ私にとってはラッキーな問題であったのかもしてない。
注意は、算定式内の「療養に要した費用」に評価療法と選定療法の額を含めないことだろうと思う。
実は私も当日、含めて計算していた。もちろん、選択肢内に算出した高額療養費の額はなく、悩む。
ここに悩んで時間を要してもと考えて、諦めて先に進み、見直す時間があったので、再チャレンジ。すべて合計してしまうのがもしかしたらひっかけではないかと思い、自己負担は外してみると、上記の結果に。
次回の記事は、以下をふりかえります。
- 健康保険）全国健康保険協会
うーん、ここは残念、間違ってしまいましたので。
最後まで読んで頂き、ありがとうございます。
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m(_ _)m
