【第52回社労士試験】ふりかえり(40)_<択一式>健康保険法・問6について
保険給付に関する内容がメイン。
給付されるか、されないかを整理できているかがポイントな気がする。
1.出題問題*1
[問6] 誤っているものはどれか。
A 被保険者の資格を喪失した日の前日まで引き続き1年以上被保険者((任意継続被保険者、特例退職被保険者又は共済組合の組合員である被保険者を除く。))であった者で、
- その資格を喪失した際に傷病手当金の支給を受けている者が、
- その資格を喪失後に特例退職被保険者の資格を取得した場合、
- 被保険者として受けることのできるはずだった期間、
- 継続して同一の保険者から、
- その給付を受けることができる。
B 保険者は、
- 偽りその他不正の行為により保険給付を受け、又は受けようとした者に対して、
- 6か月以内の期間を定め、
- その者に支給すべき傷病手当金又は出産手当金の全部又は一部を、
- 支給しない旨の決定をすることができるが、
- その決定は保険者が不正の事実を知った時以後の将来においてのみ決定すべきであるとされている。
C 保険者が、
- 健康保険で第三者の行為によって生じた事故の保険給付をしたとき、
- その給付の価格の限度において被保険者が
- 第三者に対して有する損害賠償請求の権利を取得するのは、
- 健康保険法の規定に基づく法律上当然の取得であり、
- その取得の効力は法律に基づき第三者に対し直接何らの手続きを経ることなく及ぶものであって、
- 保険者が保険給付をしたときにその給付の価値の限度において
- 当該損害賠償請求権は当然に保険者に移転するものである。
D 保険者は、
- 被保険者又は被保険者であった者が、
- 正当な理由なしに診療担当者より受けた診断書、意見者等により
- 一般に療養の指示と認められる事実があったにもかかわらず、
- これに従わないため、
- 療養上の障害を生じ著しく給付費の増加をもたらすと認められた場合には、
- 保険給付の一部を行わないことができる。
E 被保険者が
2.答え合わせ
正解は、A。
任意継続被保険者であるか、特例退職被保険者によって継続給付が行われるか否かの判断が求められる。
ちなみに私は、、特例退職被保険者でもOKと判断してしまい、ぴえん。
Bの「6か月以内の期間を定め」が気になり、こちらで解答してしまいましたとさ。
<その他ポイント>
□Aについて(誤)
□Bについて(正)
- 偽りその他不正行為による給付制限についての記述。
- 保険給付を受けた又は受けようとしたとき、6か月以内の期間を定め、
- 傷病手当金・出産手当金の全部又は一部の支給をしない
- 「6か月以内の期間を定め」とは、支給期間を6か月の意味ではない。
- 支給停止を決定してから将来に向かって、
- 何か月間は支給しないよって意味(何カ月が6か月以内)。
□Cについて(正)
- 被保険者が第三者(加害者)から被害を受けた。
- 保険者が第三者からの損害賠償よりも先に保険給付をした場合、
- 保険者が代わりに第三者に対して損害賠償を請求する【代位取得】
- 第三者が保険者よりも先に損害賠償をした場合、
- 保険者は被保険者に対しての保険給付はしなくていい【免責】
- 要するに、被保険者は、損害賠償と保険給付の二重取りはしない。
□Dについて(正)
- 被保険者が主治医などの診療担当者の療養の指示があったのに、
- 正当な理由なしに療養に関する指示に従わないとき、
- 保険給付の一部を行わないことができる。
- 注意)全部又は一部ではない。あくまでも一部である。
□Eについて(正)
- 自殺による死亡は、故意による事故であるが、
- 死亡は最終的1回限りの絶対的な事故であるとされ、
- 給付制限の対象とはならない。
- 道路交通法違反による事故による死亡についても同様の扱い。
3.まとめ
ふりかえってみての印象は基本的な内容なのかなと思う。
理由としては、使っていたテキストの本文中に記載がほとんど。
特にグーグル先生に質問までせずに、纏められました。
次回の記事は、引き続き以下にて。
- 択一式)健康保険法か、【ひとことポイント】
最後まで読んで頂き、ありがとうございます。
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m(_ _)m
*1:全文は手間なので端折ります。